I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196
DOMANDA DI AMMISSIONE e AUTOCERTIFICAZIONE DEI TITOLI
ART. 3 DEL BANDO EMANATO CON D.R. n………………… del ……………………. RELATIVO ALLE MODALITA’ DI AMMISSIONE AI CORSI DI SPECIALIZZAZIONE PER IL SOSTEGNO DIDATTICO AGLI ALUNNI CON DISABILITA’ 
Al Magnifico Rettore dell’Università degli Studi di Firenze
Segreteria Post-Laurea
Via Gino Capponi, 9 
50121        FIRENZE
			
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Codice Fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
- cognome e nome	|________________________________________________________________________|
F
M
sesso	nato/a il	|__|__| |__|__| |__|__|__|__|	a	|______________________________________________|
prov. |__|__|	nazione di nascita	|________________________________|	cittadinanza	|________________|
telefono	|____________________________________|	e-mail |______________________________________|
C H I E D E
di essere ammesso alla selezione per l’ammissione ai corsi di formazione per il conseguimento della Specializzazione per le attività di Sostegno per il/i seguente/i ordine/i di scuola:

1.	_______________________________

2.	_______________________________

3.	_______________________________

4.	_______________________________

A TAL FINE INOLTRE
D I C H I A R A
sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato,

1.	[TITOLI D’ACCESSO] di essere in possesso dell’abilitazione all’insegnamento:
a.	per la SCUOLA DI INFANZIA conseguita con _____________________________________ ____________________________________________________________ presso _________ ______________________________________________ in data ______________________

b.	per la SCUOLA PRIMARIA conseguita con _____________________________________ ____________________________________________________________ presso _________ ______________________________________________ in data ______________________

c.	per la SCUOLA SECONDARIA DI PRIMO GRADO conseguita con _____________________ ____________________________________________________________ presso _________ ______________________________________________ in data ______________________ nella classe di abilitazione ________________

d.	per la SCUOLA SECONDARIA DI SECONDO GRADO conseguita con __________________ ____________________________________________________________ presso _________ ______________________________________________ in data ______________________ nella classe di abilitazione ________________

2.	[TITOLI DI SERVIZIO] di aver prestato servizio di insegnamento sul sostegno: 
I DATI RICHIESTI DALL’UNIVERSITA’ SONO RACCOLTI IN CONFORMITA’ AL D.LGS. 30 GIUGNO 2003, N. 196

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |___________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |___________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |___________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |___________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |___________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |_____________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

- presso la scuola |_____________________________________________________________________________|
sita in |_____________________| prov. |_____| via/piazza |___________________________________________|
n. |_____| per l’area didattica del sostegno |_____________| dal |_____________| al |______________|
per un totale di giorni |_____________| codice Istituto |______________________________________________|
e-mail dell’Istituto |_____________________________________________________________________________|

3.	[TITOLI VALUTABILI] di essere in possesso dei seguenti titoli

a.	 Laurea ………………………..…………… in …………………………………………….……….……………………………….… classe …………….. conseguita presso l’Università ………………………………………………….…………….……… …………………………………. in data ……..………………… con la votazione ………………………..………….………..

b.	Dottorato di Ricerca ………………………………………………………………………………………………………………... conseguito presso l’Università ...…………………………………………………………………………………………………. in data …………………………………….. con la votazione ………………………..………….………..

c.	Dottorato di Ricerca specifico sulla disabilità …………………………………………………………………... …………….…. conseguito presso l’Università ...………………………………………………………………………………. ……………………………………… in data ……………………… con la votazione …………………………….…..

d.	Master annuale (minimo 60 cfu) …………………………………………………………………………………….…… conseguito presso l’Università …………………………………..……………………………………………………………… in data ………………………………………. con la votazione ………………………..………….………..
e.	Master annuale (minimo 60 cfu) sulla disabilità ……………………………………………………………….. …………….…. conseguito presso l’Università ...………………………………………………………………………………. ……………………………………… in data ……………………… con la votazione …………………………….…..

f.	Corso di Perfezionamento annuale …….………………………………………………………………………………… conseguito presso l’Università …………………………………..……………………………………………………………… in data ………………………………………. 

g.	Competenze informatiche acquisite in ambito universitario per un numero non inferiore a 9 CFU o con esame annuale: 
nome esame sostenuto …….…………………………………………………………….………….……………………………….
cfu
annualità
…………………………………………………………...	…………………..……………..                  /        ………………….…
In data ………………………… all’interno del corso ………………………………………………………………………………
istituito presso l’Università …………………………………………..………………………………………………………………

Si raccomanda la corretta compilazione della domanda e di non apportare modifiche al format, pena la non valutazione delle autocertificazioni prodotte.

ALLEGATI:

-	fotocopia fronte retro di un valido documento di riconoscimento,
-	attestazione comprovante l’avvenuto pagamento di € 100,00 a titolo di contributo spese per la prova di ammissione da effettuarsi mediante bollettino di c/c postale n. 2535, intestato a Università degli Studi di Firenze – Servizio Tesoreria – Piazza San Marco, n. 4 – Firenze, con causale obbligatoria: “Contributo test Sostegno a.a. 2013-2014”.

(eventuale) Il/La sottoscritto/a dichiara di allegare in originale e/o copia autenticata i titoli ed i documenti in n. di ……….…... che di seguito si elencano: 
-	1)...............................................
-	2)...............................................
-	3)...............................................
-	4)...............................................

(eventuale) Il/La sottoscritto/a dichiara che le copie di titoli e documenti allegati in n. di …..…. sono conformi agli originali in suo possesso.

	_________________________________	_________________________________________
	(data)	(firma)

Note per la compilazione: